ホワイト歯科クリニック 問診票
(おわかりになる範囲で結構です)
かな
氏名
性別
男性/
女性
生年月日
大正/
昭和/
平成
年
月
日
女性
妊娠中
ヶ月
授乳中
妊娠疑い
有り
無し
不明
住所
〒
自宅TEL
携帯
@
本日は、どうなさいましたか?
むし歯の治療
/
歯周病の治療
/
その他
義歯を入れたい
/
歯並びを直したい
症状や、治療の要望を詳しくお書き下さい。(250字程度)
A
歯科麻酔をしたことがありますか?
麻酔注射の経験ありますか?
はい
/
いいえ
「はい」の方、あてはまる場合は選んで下さい。
異常なかった
/
麻酔がきかなかった
麻酔後気分が悪くなった
/
その他
頭痛があった
/
B
歯を抜いたときの異常は?
ない
最近抜いたのは
:
平成
年
月頃
気分が悪くなった
/
熱が出た
血が止まらなかった
/
何日も痛みが続いた
その他
C
あなたの健康状態は?
普通
/
検査で注意されたことがある
/
その他
D
血圧
:
普通
/
高い
/
低い
/
わからない
E
あなたの体質は?
普通
/
薬の副作用や湿疹の経験がある
わからない
/
その他
使えない薬
:
麻酔薬
/
抗生物質
/
ピリン系
その他
F
現在、治療中の病気はありますか?
ない
/
最近かかった病名
ある
/
心臓病
/
高血圧症
/
腎臓病
/
肺炎
糖尿病
/
ぜんそく
/
リュウマチ
/
その他
病院名
:医師
G
診療についてのご希望
悪い所は全部治したい
今痛んでいるところだけを治したい
その他
記入日
平成
年
月
日
印刷する
福岡県久留米市宮ノ陣1丁目8-15
0942-37-2244